La madre de un niño con cáncer visitó por primera vez, con una certeza absoluta, la oficina del Dr. Brenner. Algo, dijo ella, tenía que explicar lo que había ocurrido. Había elaborado una lista: exposiciones ambientales, un detergente, suministro de agua contaminada, una vacuna. Analizaba sus sospechas con la concentración de un investigador, observando para ver si el doctor le restaría importancia a lo que decía. El doctor no lo hizo. Le pidió que le  contara más.

Durante años, muchos padres como esta madre han acudido al psiquiatra; para transmitir lo que le han enseñado —y quien para proteger su privacidad— el doctor ha combinado sus experiencias en un solo perfil. Imaginemos a una madre minuciosa, que llevaba un registro detallado de todo a lo que estuvo expuesta durante el embarazo, recordando incluso la marca de cada producto de limpieza utilizado en el hogar. Ese registro fue la base de su búsqueda. Ella había creído, de manera razonable, que su diligencia protegería a su hijo de la enfermedad.Sin embargo, en su lugar, ella estaba construyendo un relato en el que alguien —una empresa, un organismo regulador o un médico— le había fallado de una forma que ella podía identificar con absoluta precisión.

El Dr. Brenner no era el oncólogo del niño, sino un psiquiatra al que la madre fue referida cuando el equipo clínico a cargo de su hijo, empezó a notar que la convicción de ella se volvía cada vez más rígida, que comenzaba a dirigir su ira hacia el equipo médico que atendía a su hijo, que había dejado de dormir y que sus relaciones personales se estaban deteriorando. No se equivocaron; pero, lo que más le llamó la atención al doctor, mientras conversaba con la madre, fue la función que esa convicción cumplía en su vida.

Una ira de este tipo —aguda, estructurada— resulta más difícil de abandonar que el duelo. Posee un objetivo, una dirección y a veces, una lucha a la que la persona puede sumarse; el duelo, en cambio, carece de todo esto. Para un padre que se enfrenta a la enfermedad grave de un hijo, tener un enemigo ofrece un lugar donde depositar lo insoportable: la impotencia, el riesgo, la sospecha de que a pesar de toda su vigilancia, su hijo no estuvo realmente protegido. 

La respuesta clínica tradicional que los médicos han empleado en numerosas ocasiones consiste en validar o corregir: ya sea reconociendo que las toxinas ambientales constituyen un problema grave, o bien introduciendo con tacto nociones de la causa desconocida de la mayoría de los cánceres en niños. Validar una causa que en realidad, no es la responsable, sólo refuerza la postura defensiva de la persona. Por otro lado, la corrección — incluso cuando se plantea con delicadeza — suele percibirse como un ataque contra el único pilar que sostiene a la persona. Ninguno de estos enfoques aborda la función que cumple dicha creencia.

Lo que ayudó a esta madre a lo largo de varias sesiones fue que en lugar de debatir sobre las posibles causas que ella había identificado, la conversación se centró en lo que ella hacía con ellas: las noches en vela, los archivadores, las búsquedas incesantes. Hablaron sobre lo que ella imaginaba que sucedería cuando encontrara la causa «correcta». Ella confesó que sentiría alivio, imaginándose capaz de pasar a la acción; mientras lo decía, movía las manos como si estuviera empuñando una herramienta. 

En el fondo —cuando por fin se permitió acercarse precisamente aquello de lo que su búsqueda la había estado protegiendo: la intolerable revelación de que nadie había fallado — ni siquiera ella misma — de que las células del cuerpo de su hijo simplemente habían actuado como a veces actúan las células y que por mucha vigilancia que hubiera ejercido, el resultado no habría cambiado. Ella cargaba con una culpa íntima e incoherente — la culpa de una madre que no pudo lograr lo imposible — y su búsqueda de un «enemigo» le había servido para mantener esa culpa bajo control. Esta comprensión llegó poco a poco, a través de pequeñas concesiones. Empezó a admitir que tal vez no fuera el detergente —o que, incluso si lo fuera, no era culpa suya — lo cual daba paso a breves y sorprendentes momentos de duelo.

Lo que ninguno de los dos esperaban — a medida que ella se permitía vivir su duelo — era la aparición de una cierta ecuanimidad. No es que se volviera más feliz — su hijo seguía enfermo — pero, sí ella se volvió menos frágil. Las horas que antes dedicaba a investigar pasaron a ser horas que podía dedicar a estar con su hijo. Sus otros hijos fueron los primeros en notarlo: después de mucho tiempo escudriñando el horizonte, sin estar realmente presente, por fin era capaz de estar con ellos. Ella mencionó esto casi como un comentario pasajero, una observación en la que tanto el doctor como la madre habían reflexionado durante meses.

Algunas causas son reales. Algunos pacientes tienen motivos para estar enfadados y los profesionales de salud deben evitar hacer patológico un enfado que tiene un objetivo justificado. El arte reside en distinguir cuándo la búsqueda de culpables sirve para esclarecer los hechos y cuándo funciona como un mecanismo de defensa; roles que pueden coexistir en un mismo paciente, en distintas proporciones y en momentos diferentes.

Identificar el mecanismo de defensa no equivale a oponerse. A menudo, lo más útil es preguntarse, qué función cumple para el paciente esa búsqueda de culpables, ya que la veracidad de los hechos rara vez es lo fundamental. Cuando una persona organiza su vida en torno a un adversario inmovible — lo que desplaza sus relaciones, impide aceptar pruebas en contra y la lleva a plantearse una y otra vez la misma pregunta irresoluble— esa búsqueda está cumpliendo una función distinta a la de simplemente encontrar la verdad.

Para los colegas de otras especialidades — como oncólogos, médicos de cuidados paliativos, pediatras, intensivistas o médicos de atención primaria — el Dr. Brenner hace tres sugerencias que pueden servir al enfrentarse a esta dinámica:

1.  Eviten discutir sobre las posibles causas; a menudo, estas no son más que sustitutos de algo diferente.
2.  Eviten validar una causa, especialmente cuando no cuenta con respaldo científico. Lo que parece un acuerdo, en realidad refuerza el mecanismo de defensa y más adelante, puede verse como una acción deshonesta.
3.  Pregunten con delicadeza qué se imagina el paciente que ocurrirá si se descubre la causa. La respuesta suele estar relacionada con la posibilidad de «pasar a la acción», la cual, a menudo, abre la puerta a una conversación con mayor sentido.

Es apropiado referir el paciente a psiquiatría, cuando esta búsqueda se vuelve incapacitante, cuando impide al paciente estar presente en su propia realidad, o cuando el equipo médico empieza a sentir que el paciente — o sus familiares — se han convertido en adversarios. Esa sensación suele ser una pista sobre lo que está ocurriendo en el interior del paciente.

Si bien las sospechas de un paciente, pueden en ocasiones, tener fundamento real, debemos evitar caer en el error opuesto: asumir que dado que existen problemas externos reales, los adversarios de nuestros pacientes siempre se encuentran fuera de ellos. A veces, el adversario que el paciente más necesita desprenderse es aquel que ha construido para evitar sentir algo diferente.

La madre a la que el Dr. Brenner se refiere se encuentra tan bien como cabría esperar, tomando en cuenta todo lo que ha pasado. La enfermedad de su hijo sigue sin resolverse y el pronóstico no ha cambiado; sin embargo, ahora en sus citas, habla de su hijo, en lugar de centrarse en el diagnóstico. Ha comenzado la difícil tarea — afrontada con lucidez — de vivir el duelo por el futuro que había imaginado. Hace tiempo que no abre sus antiguos archivos; al sentir el impulso de hacerlo, decidió en su lugar pasar tiempo leyendo con su hijo..

Esa es la verdadera labor: el lento descubrimiento de que lo que se necesitaba no era una respuesta.

Dr. Nelson L.Turcios

Neumólogo Pediatra